Авторы: Рената Талар-Войнаровска, Ева Малецка-Панас
Дата проверки: 6 августа 2018 г.
Определение и этиопатогенез верхняя часть страницы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это возникновение типичных жалоб или повреждений слизистой оболочки пищевода, вызванных патологическим отторжением желудочного содержимого в пищеводе в результате дисфункции LES. Этиология многофакторная. ChRP может также развиться в ходе системного склероза, диабета, алкогольной полиневропатии или гормональных нарушений и после применения препаратов, снижающих LES (оральные контрацептивы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, метилксантины, β2-агонисты, антихолинергические средства). Появлению ХРП способствует грыжа пищевода, беременность и ожирение.
Клиническая картина и естественное течение верхняя часть страницы
1. Симптомы пищевода: изжога (ощущение жжения за грудиной) и регресс желудочного содержимого в пищевод; они увеличиваются в положении лежа, при сгибании и во время давления, особенно после тяжелой или жирной пищи.
2. Экстремальные симптомы: охриплость (особенно утром, из-за раздражения голосовых связок через отпечатанное содержимое желудка), сухой кашель или хрипы (симптомы астмы, вызванные аспирацией содержимого желудка в бронхиальное дерево или сужением бронхов вследствие рефлекса блуждающего нерва из-за раздражения нижнего отдела пищевода) ), боль в груди (ЧРП является наиболее распространенной [~ 50%] причиной не частичной загрудинной боли). Они могут возникать без типичных симптомов CHRP.
3. Симптомы, требующие быстрой эндоскопической диагностики: нарушения глотания (дисфагия), болезненное глотание (одинофагия), потеря веса, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (открытые или скрытые).
ЧРП может быть бессимптомным; затем рефлюкс-эзофагит обнаруживается случайно во время эндоскопии. Существуют периоды обострения и ремиссии в ходе ЧРП. Без лечения тяжелая ХРП может привести к серьезным осложнениям → ниже.
признание верхняя часть страницы
Вспомогательное исследование
1. Эндоскопия с биопсией слизистой оболочки является методом выбора при диагностике эзофагита, пищевода Барретта и других осложнений ХРП, но нет необходимости диагностировать ХРП. Выполнение гастроскопии показано, если симптомы сохраняются в течение длительного времени (> 5-10 лет), они рецидивируют, несмотря на правильное лечение, появляются тревожные или нетипичные симптомы (в последнем случае - после исключения причин вне желудочно-кишечного тракта). Также возможно обнаружить пищеводную грыжу или видимую желудочно-кишечную недостаточность и оценить степень выраженности изменений в пищеводе, обычно в соответствии с классификацией Лос-Анджелеса → Tab. 4.2-1 ,
2. Рентген после затенения (барит): ограниченная полезность (не для распознавания CHRP); может выявить анатомические аномалии, которые способствуют рефлюксу (например, грыжа пищевода) или осложнения CHRP (стриктура пищевода).
3. Амбулаторный, 24-часовой мониторинг pH в пищеводе с одновременным измерением импеданса пищевода: золотой диагностический стандарт; Оценка импеданса позволяет обнаружить рефлюкс и определить его диапазон, а измерение pH позволяет определить, являются ли эпизоды рефлюкса кислотными или некислотными. Кроме того, оценивается корреляция жалоб с эпизодами низкого рН.
4. Пищеводная манометрия: используется для облегчения правильного размещения зонда рН в пищеводе, исключения нарушений моторики пищевода или для выбора типа операции. Это может также показать пониженное давление или длительные эпизоды расслабления LES.
Критерии диагностики
Алгоритм диагностической процедуры → Рис. 4.2-1 ,
Дифференциальный диагноз
Другие эзофагиты (грибковые, вирусные, лекарственные), заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения моторики пищевода, рак пищевода, ишемическая болезнь сердца, ларингит и рак, астма.
лечение верхняя часть страницы
ChRP является хроническим заболеванием, поэтому целесообразно продолжать лечение (часто до конца жизни), чтобы справиться с жалобами и предотвратить осложнения.
Общие рекомендации
1) принимать пищу как минимум за 2-3 часа до сна
2) более высокая установка изголовья кровати
3) бросить курить сигареты
4) диета с ограниченным количеством жиров, алкоголя и кофе
5) снижение массы тела у пациентов с ожирением
6) избегать препаратов, снижающих давление LES, особенно метилксантинов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β2-агонистов и антихолинергиков
Фармакологическое лечение
1. Препараты, которые ингибируют секрецию соляной кислоты: основа лечения (препараты → Глава 4,7 ). Наиболее эффективными являются ингибиторы протонной помпы (IPP), обычно 1 раз в день натощак в стандартных дозах (20 мг). омепразол или рабепразол 30 мг лансопразол 40 мг эзомепразол или пантопразол 60 мг дексланзопразола) в течение 2-4 недель; если неэффективно → удвоить дозу (2 × график) или добавить H 2 -блокатор перед сном перед сном. Многие пациенты нуждаются в длительном лечении; большинство должно использовать самую низкую дозу IPP, чтобы управлять дискомфортом - ежедневно или ad hoc. H 2 -блокаторы также эффективны в управлении легким обслуживанием HF ( фамотидин 20-40 мг 2 × дц., ранитидин 150 мг 2 часа; препараты → Глава 4,7 ).
2. Антациды и слизистые оболочки: соединения магния и алюминий , альгиновая кислота и сукральфат , Эффективен при легких формах CHRP. Можно использовать временно.
3. Прокинетические препараты: в качестве дополнения к лечению, которое подавляет секрецию соляной кислоты itopryd ( Prokit, Zirid ); цизаприд и метоклопрамид они не зарегистрированы для лечения CHR из-за побочных эффектов.
Хирургическое лечение
Вы можете рассмотреть у пациентов:
1) с хорошим клиническим ответом на IPP, которые хотят избежать многих лет лечения
2) нетерпимый IPP
3) с эзофагитом, невосприимчивым к лечению IPP
4) с большой грыжевой грыжей. Чаще всего выполняется фундопликация по Ниссену (создание «фланца» из свода желудка вокруг дистальной части пищевода) с использованием открытого или лапароскопического метода. Около 50% пациентов, перенесших операцию в разное время, все еще нуждаются в фармакологическом лечении. У пациентов с ожирением с БП можно рассмотреть бариатрическую операцию.
мониторинг верхняя часть страницы
Контрольная эндоскопия после лечения обычно проводится у пациентов с поздним рефлюкс-эзофагитом при базовой гастроскопии (степень С или D по шкале Лос-Анджелеса) или с осложнениями ЧРП.
осложнения верхняя часть страницы
1. Пищевод Барретта: появление аномального цилиндрического эпителия в нижней части пищевода (то есть дислокация границы между плоским и цилиндрическим эпителием, так называемая линия Z, проксимальная к верхнему краю складок желудка). Факторы риска: многолетняя ЧРП (также бессимптомная), мужской пол, возраст> 50 лет, белая раса, грыжа пищеводного отверстия, повышенный ИМТ и ожирение брюшного типа. Это не вызывает никакого дискомфорта, поэтому пищевод Барретта распознается только при эндоскопии с биопсией слизистой оболочки (необходимо сделать многочисленные срезы). Согласно рекомендациям AGA и ACG, для диагностики необходим гистологический диагноз кишечной метаплазии, тогда как согласно BSG достаточно найти цилиндрический эпителий без указания конкретного типа метаплазии. У большинства пациентов с CHRP без многих факторов риска со стороны пищевода Барретта нет необходимости выполнять эндоскопию только для выявления этого состояния. Такие скрининговые тесты рекомендуются мужчинам старше 60 лет. с симптомами CHRP от ≥10 лет.
Лечение: как при неосложненной ЧРП, но не приводит к разрешению метаплазии.
Это предраковое состояние (увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода в среднем на 0,5% в год), поэтому необходим мониторинг (гистологическое исследование эндоскопических срезов) с частотой, зависящей от дисплазии: без дисплазии (при многочисленных иссечениях, собранных во время 2-х последовательной гастроскопии) и без другие факторы риска - без присмотра; дисплазия слабой степени - каждые 6-12 месяцев (если есть дополнительные факторы риска, рассмотрите эндоскопическое лечение); дисплазия высокой степени - эндоскопическое лечение. Дисплазия, особенно в небольшой степени, может саморегрессировать. У пациентов с высокой степенью дисплазии предпочтительнее эндоскопическая резекция слизистой оболочки или ее разрушение (абляция, например, с помощью радиочастоты [RFA] или фотодинамическая терапия). Абляция в сочетании с интенсивным лечением, которое подавляет секрецию соляной кислоты, приводит к частичной или полной замене метапластического цилиндрического эпителия через плоский эпителий. У пациентов с высокой степенью дисплазии можно рассмотреть резекцию пищевода. До сих пор не было показано, что какой-либо из вышеупомянутых Методы повышения выживаемости пациентов.
2. Стриктура пищевода в результате рубцевания, чаще всего при прогрессирующей ЧРП (степень D). Диагноз основывается на интервью (дисфагия) и эндоскопическом исследовании (с гистологическим исследованием для исключения рака пищевода). Лечение стриктур включает эндоскопическое расширение пищевода и использование IPP в случае сопровождающего изъязвления.
3. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта → Глава 4,30 ,
4. Пищеводная аденокарцинома → Глава 4,4 ,
прогноз верхняя часть страницы
В Лос-Анджелесе степени A и B прогноз хороший, в градусах C и D встречаются более частые осложнения - сужение пищевода и желудочно-кишечные кровотечения.
ТАБЛИЦЫ И ЦИФРЫ верхняя часть страницы
Таблица 4.2-1. Классификация Лос-Анджелес рефлюкс-эзофагит
степень
Характерные особенности
одиночная эрозия ≤5 мм
В
≥1 эрозия длиной> 5 мм, не покрывающая всего расстояния между 2 смежными пищеводными складками
С
≥1 эрозия, занимающая все расстояние между ≥2 пищеводными складками, включая ≤ 75% обструкции пищевода
D
эрозии или язвы, покрывающие ≥ 75% окружности пищевода
Рисунок 4.2-1. Алгоритм лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Функциональные заболевания органов пищеварения - Римские рекомендации IV (2016). Часть I: Заболевания пищевода. Med. Практический, 2017; 9: 25-28
Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2015/2016. Med. Практический, 2016; 7-8: 36-44
Пульмонология. 56-летний мужчина с хроническим кашлем. Med. Практический, 2016; 7-8: 82-91
Труды в пищеводе Барретта. Практическое руководство для врачей, основанное на рекомендациях BAD CAT и BoB CAT. Med. Практика, 2015; 10: 69-76
Респираторные заболевания, связанные с аспирацией. Med. Практика, 2015; 9: 32-43
Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2014/2015. Med. Практика, 2015; 6: 42-52
Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Краткое изложение рекомендаций Американского колледжа гастроэнтерологии. Med. Практика, 2014; 11: 34-42
Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2013/2014. Med. Практика, 2014; 9: 12-21
Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2012/2013. Med. Практика, 2013; 7-8: 20-28
Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2011/2012. Med. Практ., 2012; 6: 26-37
Труды в пищеводе Барретта. Текущая позиция Американской гастроэнтерологической ассоциации. Med. Практ., 2012; 5: 73-78
Гастроэнтерологии. 46-летняя женщина со слизистой желудка в верхней части пищевода. Med. Практ., 2012; 4: 105-107
Гастроэнтерологии. 60-летний мужчина с пищеводом Барретта. Med. Практ., 2012; 1: 105-107
Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2010/2011. Med. Практ., 2011; 7-8: 21-29
Лапароскопическая антирефлюксная хирургия или лечение эзомепразолом при хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - исследование LOTUS. Med. Практ., 2011; 7-8: 56-59
Гастроэнтерология - прогресс в 2009 году. Med. Практика, 2010; 5: 24-34
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Позиция Американской гастроэнтерологической ассоциации. Med. Практ., 2009; 3: 88-106
Добавление комментариев только зарегистрированным людям, профессионально связанным с здравоохранением и уполномоченным выдавать рецепты, или лицам, продающим лекарственные средства, и студентам-медикам.
Похожие
Болезнь Хантингтона: как могут помочь стволовые клетки?... болезнью Хантингтона есть ген гентингтина, который содержит слишком много копий последовательности ДНК, называемой «CAG-повторы». Ученые, работающие над мутантным белком хантингтином, задаются вопросом - как изменение этого белка повреждает клетки MSN? К сожалению, белок хантингтина работает со многими другими белками и влияет на многие различные процессы в наших клетках, поэтому точно неизвестно, как именно белок участвует в прогрессировании заболевания. Чтобы ответить на этот Дешевый анализ крови выявляет каждый вирус, с которым вы когда-либо сталкивались
Вирусная история во флаконе Возможно, вы помните, когда в последний раз у вас был грипп, но как насчет того времени, когда у вас была корь - или это была ветряная оспа? Твоя кровь знает & толстой кишки; он ведет учет каждого вируса, которым вы когда-либо были заражены. Маленькая капля материала теперь может быть проверена, чтобы выявить вирусную историю человека. Сальмонелла и яйца
Яйца являются одним из самых питательных и экономичных продуктов в природе. Но важно соблюдать осторожность при обработке и приготовлении свежих яиц и яичных продуктов. Внутри яйца, которые кажутся нормальными, могут содержать микроб сальмонелла это может вызвать у вас заболевание, особенно если вы едите сырые или слегка приготовленные яйца. Яйца безопасны, когда вы готовите и обрабатываете их Можно ли излечить болезнь Крона и колит естественным путем?
Естественно, но шутки в сторону, потому что будут простые инструкции ABCD, что делать с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Колит и болезнь Легниовского-Крона являются очень серьезными заболеваниями, однако каждый респондент ответит профессионально, Чистка глаз собаки - как ухаживать за глазами собаки?
Уход за здоровыми, блестящими и прозрачными глазами очень прост. Все загрязнения, попадающие в глаза нашего питомца, удаляются совершенно естественным образом и оседают в уголках глаз. Они принимают форму так называемого шпалы, и их удаление не является большой проблемой. Как строится глаз собаки? Глаз Ученые, работающие над мутантным белком хантингтином, задаются вопросом - как изменение этого белка повреждает клетки MSN?
Как строится глаз собаки?