Доктор мед. Лукаш Беднарски

Лек. мед. Петр ПАПЬЕРНЯК

Медицина мед. Агнешка ПАПЕРНЯК

Независимая государственная клиническая больница № 5 в Катовице

Лазерная иридотомия

Современные знания и практика.

Лазерная иридотомия (ИРТ) - это процедура, которая позволяет получить альтернативный маршрут потока водянистой влаги от задней камеры к передней (фото 1 и 2) и изменения конфигурации угла радужки-роговицы. Изменение анатомической системы в пределах угла перколяции позволяет проводить лечение и профилактику первичных и вторичных форм угловой глаукомы и первоначального закрытия угла. Впервые этот метод был использован Мейером-Швиккератом в 1956 году с использованием ксенонового лазера. Этот лазер не был безопасным из-за относительно частых осложнений роговицы и хрусталика. В 1960-х годах терапия была продолжена рубиновым лазером. Только внедрение аргонового лазера в 1970-х годах и неодима в 1980-х годах определило популярность этого вида терапии и безопасность его использования.

Рис. 1. UBM перед IRT

В клинике офтальмологии при Медицинском университете Силезии в Катовице у нас есть два типа лазеров, выполняющих лечение IRT: аргоновый лазер типа Novus OMNI Coherent и неодимовый (Nd: YAG) тип 3000LE Alcon Surgical. Однако из-за безопасности процедуры для пациента, скорости и точности терапии и большего комфорта для хирурга, мы основываем лазерную терапию в этом диапазоне на Nd: YAG с суженным импульсом (Q-Switched). В этой статье мы хотели поделиться нашим многолетним опытом, связанным с использованием этого лазера в хирургии радужной оболочки и использованием его свойств фотодеструкции.

I. Показания

Наши показания включают использование Nd: YAG:

• при лечении глаукомы закрывающего первичного угла (фото 3) и вторичного (с блоком и без блока зрачка),
• при остром приступе глаукомы угла закрытия, а также состояниях после этого приступа,
• при профилактике глаз с узким углом, если в сопровождающем глазу произошел острый приступ глаукомы,
• в «обратном блоке радужки», чтобы минимизировать высвобождение пигмента при пигментированной глаукоме,
• при злокачественной глаукоме (разрыв передней стекловидной железы через отверстие иридэктомии),
• если есть риск зрачкового блока,
• в системе ирисовой бомбы ,
• чтобы облегчить или включить процедуру ALT или SLT,
• при неполной хирургической иридэктомии,
• в оценке ирисовых кист.

Противопоказания обычно связаны с нарушением полупрозрачности роговицы, которая препятствует фокусировке лазерного луча на радужной оболочке, делая переднюю камеру более глубокой, что часто является лишь относительным противопоказанием, закрывая угол с помощью спаек примерно на 2/3 окружности (отсутствие целесообразности при открытом угле восприятия в пространстве) <25% от окружности), возраст или состояние пациента, препятствующее временному сотрудничеству во время процедуры.

Рис. 2. UBM после IRT

II. Техника проведения процедуры

Процедуре предшествует тщательная диагностика пациента с выполненной гониоскопией (часто с расширенной динамической гониоскопией). Непосредственно перед процедурой мы подтверждаем согласие пациента на проведение процедуры лазерного лечения, проведение осмотра глаз и точного измерения внутриглазного давления (CWG). Пациенты, которые приходят на более раннее лазерное лечение Nd: YAG, во время предварительной записи информируются о необходимости использовать один день вперед, 1-2 раза в день, пилокарпин на 2%, что увеличивает напряжение радужной оболочки и может расширить угол восприятия и отойти от основания радужной оболочки. от роговицы, предоставляя больше места для фокусировки лазерного луча. Это также помогает в правильном выборе места инъекции Nd: YAG, в максимальной периферической области радужной оболочки. После офтальмологического исследования один раз каплю бримонидина (Alphagan, Allergan) добавляют в конъюнктивальный мешок за время, предшествующее лечению IRT, в течение примерно 30 минут. Мы использовали апраклонидин (Iopidine, Alcon) один раз, но его ограниченная доступность на нашем рынке вызвала модификацию процедуры. В то же время мы рекомендуем проглатывать одну таблетку ацетазоламида по 250 мг (Diuramid, Polpharma).

Процедура выполняется с использованием линзы Абрахама (+66 D) или линзы Wisego (+102 D) с использованием метилцеллюлозы (эти линзы могут иметь разные оптические зоны). Хрусталику предшествует двойная инстилляция местной анестезии в форме проксиметакаина (Alcaina, Alcon). Линзы предназначены для повышения безопасности процедуры путем:

• стабилизация ручки, облегчение контроля местного состояния после операции,
• облегчение фокусировки лазера и увеличение концентрации энергии,
• улучшение видимости поверхности за счет увеличения изображения.

В нашей практике мы используем линзы Авраама. Мы фокусируем луч максимально на периферии радужной оболочки (из-за риска повреждения хрусталика и центральной сетчатки), в верхней части между верхним и носовым краями под верхним веком (из-за возможности закрыть отверстие через веко, что предотвращает блики и блики) , Однако мы не делаем отверстие IRT непосредственно над зрачком, что может быть важно в случае осложнения процедуры кровотечением в переднюю камеру. Они обычно применяются нами IRT Nd: YAG процедур, от которых мы естественным образом отклоняемся в определенных конкретных случаях. Следует также помнить, что в глазах после процедур ППВ с использованием силиконового масла местом лазерной иридотомии являются нижние квадранты. В некоторых особенно сложных офтальмологических случаях в радужной оболочке может быть сделано более одного или двух отверстий, но эти ситуации относительно редки и должны решаться более опытными лазерными хирургами.

Оценка структуры и цвета радужной оболочки также очень важна. Наблюдая за радужной оболочкой перед операцией, мы ищем бессосудистое пространство, предпочтительно внутри крипты, где ожидаемая толщина радужной оболочки может быть наименьшей, что дает возможность получить конечный эффект в виде свища с использованием меньшего количества энергии. В случае синих ирисов, которые тоньше, мы используем меньшую суммарную энергию лечения, часто выполняя одиночное воздействие IRT 3-6 мДж. В случае толстых ирисов, которые имеют коричневый цвет и бархатную поверхность, мы предлагаем использовать более высокие значения энергии (5-8 мДж), при частом использовании умноженных импульсов в одной серии, или на первом этапе мы используем аргоновый лазер для подготовки ириса к обработке неодимовым лазером. Когда IRT Nd: YAG выполняется у пациентов с толстой радужной оболочкой, увеличение CWG наблюдается чаще, чем у пациентов с радужной оболочкой. Наш опыт показывает, что использование более низкой энергии связано с необходимостью большего количества лазерных ударов, в то время как более высокая энергия дает возможность получить фистулу при однократном воздействии одного импульса. Использование более высоких значений энергии не рекомендуется для начинающих лазерных хирургов, но часто определяет меньшие осложнения и дискомфорт у пациента. Мы проводим оценку эффективно выполненной процедуры IRT во время процедуры, наблюдая за местом образования свища и ища ярко-красный рефлекс с сетчатки и отток водянистой влаги из задней камеры ( поток ) через прерванную поверхность радужной оболочки.

Выбор энергии в конечном счете зависит от многих анатомических факторов и субъективной оценки местного состояния и опыта врача, выполняющего процедуру, а в случае некоторых приращений CWG их причина неуловима.

Рис. 3. Гониоскопическое изображение до и после ИРТ с увеличением угла фильтрации.

III. Продолжение после процедуры

В каждом случае инвазивного лечения необходим постоперационный контроль. В случае оценки состояния глаза после лечения IRT с использованием лазера Nd: YAG, мы проверяем местное состояние примерно через 90 минут и оцениваем послеоперационный уровень внутриглазного давления. В основном мы обращаем внимание на наличие трансиллюминации (однако полагаться только на это явление можно ненадежно), углубляя переднюю камеру, расширяя угол при гониоскопическом исследовании и выявляя скрытые угловые структуры с изменением формы радужной оболочки до менее крутой (или менее выпуклой). В случае интерстициального кровотечения в переднюю камеру мы можем оценить степень поглощения крови до этого времени.

Рис. 4. Кровотечение в камеру после IRT

Очень важно оценить значение CWG, которое не должно превышать 30 мм рт. Ст. Или быть более 10 мм рт. Ст. По отношению к измерению до IRT. В ситуации, когда мы имеем дело с увеличением CWG после операции, в зависимости от его значения, мы предоставляем препараты, местно снижающие CWG в различных комбинациях (в основном, в сочетании симпатомиметиков с неселективными β-блокаторами), дополнительно мы включаем 250-500 мг ацетазоламида (Diuramide, Polpharma) и при внутривенной инфузии от 150 до 200 мл 20% водного раствора маннита, затем мы контролируем CWG еще через 90 мин. Получение послеоперационной стабилизации позволяет нам прекратить амбулаторное лечение и вернуть пациента домой с рекомендацией контроля в ближайшие 1-3 дня после процедуры, с процедурой IRT, выполняемой на втором глазу (в зависимости от потребностей). Отсутствие стабилизации CWG примерно через 3-4 часа. По окончании операции пациент переводится в отделение с целью терапии, направленной на стабилизацию местного изображения. В амбулаторных условиях мы выполняем процедуру IRT только на одном глазу, а в случае односторонних пациентов эти процедуры выполняются в режиме госпитализации в офтальмологическом отделении.

Для пациентов, получающих амбулаторное лечение, мы рекомендуем продолжить текущую антигипертензивную фармакотерапию и включать противовоспалительные препараты, чаще всего из нестероидных групп, а в некоторых случаях стероидные капли. Рекомендации по лечению кровотечений в передней камере включают вышеупомянутый набор лекарств, а также препараты для герметизации сосудов и кровотечения. Во всех случаях пациентов, использующих антикоагулянты, мы рекомендуем временную отмену на период, предшествующий IRT, или ограничение в ситуациях, когда прекращение терапии может повлиять на общее состояние.

Внутривенно Наиболее распространенные осложнения

Кровотечение в переднюю камеру после процедуры с использованием Nd: YAG-лазера наблюдается не чаще, чем примерно в одной пятой части случаев (в литературе оно описано примерно в 50%). Таким образом, это довольно распространенное осложнение после ИРТ, но обычно проходит через несколько секунд сжатия глазного яблока с линзой (фото 4 и 5). Наиболее распространенным осложнением в нашей практике является повышение внутриглазного давления , обычно преходящего характера, которое часто сопровождается ранее описанным кровотечением. Пациенты часто описывают симптом в виде помутнения , возникающего в результате рассеивания красителя в камере, кровотечения или недостаточного промывания метилцеллюлозной роговицы. Случайные ожоги роговицы могут дать картину «потрескавшейся панели» и возникать, когда очень неглубокая передняя камера испытывает повреждение эндотелия. Симптомы повреждения эпителия практически не наблюдались, однако воспаление радужки , локальное помутнение хрусталика и светобоязнь появлялись редко. Самая распространенная жалоба, о которой сообщают пациенты, - это расщепление изображения (в случае, когда отверстие радужной оболочки не закрывает веко, и у пациента проявляется хорошая и очень хорошая острота зрения), иногда возникают жалобы на боль .

Przegląd Okulistyczny 2008, № 6 (26), с. 3-4.

Похожие