1. литература

Учитывая медико-социальные аспекты актуальности заболеваний опорного аппарата, ВОЗ объявила 2000-2010 годы декадой костно-суставных заболеваний [3]. В структуре последних ведущее место занимают ювенильный ревматоидный / хронические артриты (ЮРА), которые

А. П. Волосовець, д. М. Н., Профессор, заведующий кафедрой педиатрии №2 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, главный детский кардиоревматолог МЗ Украины; С. П. Кривопустов, д. М. Н., Профессор кафедры педиатрии №2 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, г.. Киев

Учитывая медико-социальные аспекты актуальности заболеваний опорного аппарата, ВОЗ объявила 2000-2010 годы декадой костно-суставных заболеваний [ 3 ].

В структуре последних ведущее место занимают ювенильный ревматоидный / хронические артриты (ЮРА), которые представляют собой гетерогенную группу заболеваний, объединенных тенденцией к хроническому прогрессирующего течения, негативным влиянием на качество жизни ребенка и высокой вероятностью ее инвалидизации [ 1, 2 ]. Так, по данным Минздрава Украины, в 2003 году в Украине впервые зарегистрировано 555 случаев ЮРА (0,07 на 1000 детского населения), всего в стране насчитывается 3024 Обратный ЮРА (0,4 на 1000 детского населения).

В МКБ 10-го пересмотра специальным шифром выделено М08 - ювенильные артриты, терминологически обозначены как ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит и ЮХА - ювенильный хронический артрит. Начиная с 1895 года, когда английский ученый Sir Still отметил эту проблему, более 100 лет происходила напряженная работа над созданием четких критериев диагностики ЮРА и ЮХА, наиболее распространенными при этом являются классификации ACR - Американской коллегии ревматологов и EULAR - Европейской антиревматической лиги. Главным отличием между этими классификациями является включение спондилоартропатий к EULAR - критериев, а также ограничения срока ЮРА лишь случаями с положительным ревматоидным фактором (РФ) [ 9 ].

В 1994 году в Сантьяго педиатрический комитет Международной ассоциации ревматологов под эгидой ВОЗ предложил термин «ювенильные идиопатический артрит» (артрит более 6 недель у детей до 16-летнего возраста при исключении других причин заболевания), ввел понятие системного, определенного и вероятного артрита. В дальнейшем это было подвергнуто критике, и в 1997 году педиатрический комитет антиревматической лиги (Durban, 1997) модифицировал критерии диагностики хронических артритов. Она выделяет системные артриты, олигоартрит (персистирующий, распространенный), полиартрит (РФ отрицательный и положительный, псориатический артрит, ентезиды и другие артриты. Эта классификация в настоящее время активно дискутируется при апробации ее в ведущих ревматологических центрах мира, при ее применении также есть ряд вопросов, которые нуждаются в уточнении, в частности о так называемых «других артритов» [ 7, 8, 10 ].

Накопление в последние годы сведений о тонких механизмах ревматического воспаления, об особенностях цитокиновой регуляции системы иммунитета и ее значении в патогенезе воспаления, по нашему мнению, должны привести к значительным изменениям в нозологических классификационных подходах к хроническим артритов и, главное, внести четкие рекомендации в схемы их фармакотерапии [ 6 ].

Благодаря успехам современной молекулярной биотехнологии, педиатрическая ревматология получила новый арсенал лечебных средств, которые в состоянии стабилизировать воспалительный процесс и восстановить тканевую трофику. При этом важно объединить усилия генетиков, фармакологов, клинических иммунологов и ревматологов.

На сегодня главной задачей педиатра или семейного врача при курации пациента с ювенильным ревматоидным / хроническим артритом является уменьшение боли, улучшение или восстановление функциональной способности, при этом ведущим классом лекарственных средств в их лечении остаются нестероидные противовоспалительные препараты.

При этом именно диклофенак остается золотым стандартом в контроле анальгетического и противовоспалительного синдромов.

Диклофенак является производным арилуксуснои кислоты, главным механизмом которого является ингибирование активности циклооксигеназы. По степени ульцерации желудочно-кишечного тракта он положительно отличается от индометацина (риск кровотечения 11,3) пироксикама (13,7), имея указанный риск 4,2. По токсичности он также имеет более высокий профиль безопасности (индекс токсичности 3,9), для сравнения - индометацин - 6,3. Гепатотоксическое действие диклофенака встречается реже, чем при употреблении других нестероидных противовоспалительных средств.

При сравнении диклофенака натрия в суточной дозе 150 мг и целекоксиба в дозе 200 мг у взрослых В.А. Насонова показала, что их клиническая эффективность, улучшение функционального состояния суставов были одинаковы, что диклофенак остается стандартом в НПВП терапии и в XXI веке на фоне возможностей селективных ингибиторов ЦОГ-2 [ 4, 5 ].

Нами накоплен собственный положительный опыт применения диклофенака натрия - препарата Диклобрю (ампулы 75 мг в 3 мл и таблетки 50 мг в гастрорезистентний оболочке) производства Brupharmexport (Бельгия) в терапии подростков с ювенильным хроническим артритом.

Схема назначения Диклобрю была следующей: в течение первых 2-5 суток - внутримышечные инъекции по 2-3 мг / кг, затем переход на таблетированную пероральную форму по 50 мг 3 раза в сутки, за улучшение состояния - 1-2 раза в сутки. Таблетки нельзя разжевывать, так как действующее вещество имеет освобождаться не в желудке, а в кишечнике. Запрещено превышать суточную дозу 300 мг.

Под наблюдением было 10 подростков с ЮРА, получавших Диклобрю (основная группа), и 10 подростков с ЮРА, получавших базовую терапию без диклофенака (контрольная группа - другие нестероидные противовоспалительные препараты). Осуществлялся анализ состояния пациентов на фоне курса лечения в течение 1 месяца.

Критериями включения в исследование был достоверный диагноз ЮРА, наличие активного суставного синдрома, болевой компонент в суставах. В основной группе было 6 девочек и 4 мальчика, вариант поражения суставов: 7 - полиартрит, 2 - олигоартрит, 1 - моноартрит. Продолжительность лечения - 3 недели.

Оценивались следующие параметры:

1. Продолжительность утренней скованности в минутах от времени пробуждения ребенка.
2. Оценка болевого синдрома по шкале от 0 до 10 баллов, где 0 баллов - нет боли, 10 баллов - боль на грани переносимости.
3. Оценка суставного индекса Ричи (СИ) по рекомендации ACR, при этом проводился анализ стандартизированного нажатия, а где невозможно - путем оценки движений при изучении 76 суставов. 0 баллов - нет боли и чувствительности при пальпации, 1 балл - слабая боль, когда пациент внешне не реагирует на осмотр, 2 балла - умеренная боль с реакцией мимической мускулатуры, 3 балла - резкая боль, делает невозможным дальнейший осмотр пациента.
4. Оценка индекса припухлости Ричи. По рекомендации ACR анализировались 28 суставов, 0 баллов - припухлости нет, 1 балл - припухлость сомнительная, 2 балла - четкая припухлость, 3 балла - резко выраженная припухлость.
5. Динамика СОЭ, мм / час.
6. Анализ ACR20, ACR50, ACR70 по современным критериям доказательной медицины, то есть уменьшение на 20%, 50%, 70% соответственно не менее 3 из 5 следующих признаков по ACR: интенсивность боли, функциональный статус суставов, общее состояние пациента по оценке врача, общий состояние пациента по его оценке, уровень маркеров острой фазы воспаления.

Результаты исследования представлены в таблицах 1 , 2 .

Итак, указано вероятно преобладание положительной динамики со стороны суставов в основной группе обследования по данным вышеуказанных клинических признаков по сравнению с группой контроля.

В результате применения Диклобрю у всех детей уменьшились болевой синдром, отек суставов, местные гиперемия и гипертермия, утренняя скованность, ограничение функции суставов, нормализовалась СОЭ.

Результаты анализа эффективности терапии детей с ЮРА (основной группы, получавших Диклобрю и группы контроля) представлены в таблице 3 .

Побочных действий Диклобрю при этом не было выявлено ни у одного ребенка. Переносимость данного НПВП была оценена как отличная у 100% детей как по оценке врача, так и по оценке самого пациента.

Таким образом, полученные данные по эффективности и профиля безопасности препарата Диклобрю (Brupharmexport, Бельгия) свидетельствуют о его преимущество в фармакотерапии детей с ювенильным ревматоидным артритом и позволяют рекомендовать его к широкому применению в практике педиатрической ревматологии.

литература

1. Коваленко В.Н., Корякский В.Н., Шуба Н.М. Борткевич А.Д. Ревматические болезни в Украине: современное состояние проблемы и оказания медицинской помощи и пути улучшения, К., 2002, с. 23-26.
2. Кузьмина Н.Н., Шайков А.В. Ювенильный ревматоидный артрит: Терминологические и классификационные аспекты // Ж-л научно-практич. ревматол., 2000, №1, с. 35-42.
3. Насонова В.А. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушением // РМЖ, т.8, №9, 2000, 369-71.
4. Насонова В.А. Рациональное применение НПВП в ревматологии // РМЖ, 2002, т.10, №6, 302-306.
5. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматическом заболеваниях: стандарт лечения // РМЖ, 2001, т.9, №78, 265-270.
6. Cassidv JT, Petty RE, Juvenile Rheumatoid Arthritis. In Textbook of pediatric rheumatology, New Jork, Edinburg, Melbourne, Tokyo, 1990, p. 113-220.
7. Fink G. A proposal for the development of classification criteria for the idiopathic arthritis of childhood. The J. Rheumat., 1995, 22, p. 1567-1569.
8. Manners J. Classification and nomenclature of juvenile artritis and issue arising Proceeding 9th Asia Pacific League of Associations for Rheumatology Congress. APLAR 2000. May, 21-26, 2000 Beiijing, China. Organized by Chinese Rheumatology Association Gsi. 07 p. 40-43.
9. Petty RE Classification of childhood arthritis: 1897-1997. Rev. Rhum., 1997, 64, suppl 10 p. 161-162.
10. Southwood TR New classifications of juvenile idiopathic arthritis Scand. J. Rheumatology, 2000, 29 suppl. 114, 28th Scand. Congress of Rheumatol. Abstracts from themeeTingin Turku, Finland, 7-10 Sept. 2000. AS4.

Читайте также

Похожие

Комментарии